肝素是從肝臟中發現的天然抗凝血物質，主要用于防治血栓形成或栓塞性疾病，目前廣泛應用于以下臨床情境：急性冠脈綜合征（ACS）抗凝、經皮冠狀動脈介入治療（PCI）圍術期抗凝、非ST段抬高型心肌梗死（STEMI）溶栓后抗凝、靜脈血栓栓塞癥（VTE）的預防和治療等。
臨床常用的肝素類藥物分為普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH）、磺達肝癸鈉。不同臨床場景下，要選擇哪種肝素？又該如何使用呢？
STEMI的病理生理學過程表現為冠狀動脈內血栓急劇發生發展，機體呈高凝血栓傾向。凝血酶（Ⅱa因子）在血栓形成過程中發揮了關鍵作用，早期應用普通肝素阻斷凝血酶及紅血栓的發生發展至關重要。目前，STEMI溶栓前臨床常用的抗凝藥物為普通肝素和低分子肝素。普通肝素分子量為3000~30000 Da，平均15000 Da，其發揮抗凝作用主要依靠抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）介導，靜脈注射肝素后其迅速與AT-Ⅲ結合，抑制凝血酶（Ⅱa因子）的活性，從而抑制纖維蛋白原轉變為纖維蛋白。AT-Ⅲ是絲氨酸蛋白水解酶抑制物，能使以絲氨酸為活性中心的凝血因子（凝血酶Ⅱa、Ⅹa、Ⅸa、Ⅺa、Ⅻa）失活，其對凝血酶的滅活作用最快，而肝素可迅即激活AT-Ⅲ的這一強大效應達1000倍以上，因此能夠快速、有效地阻斷凝血瀑布的級聯反應，阻止血栓的發生發展。低分子肝素的分子量約為普通肝素的1/3，平均分子量為4000~5000 Da。低分子肝素同樣通過激活AT-Ⅲ發揮作用，但其抗凝作用弱于普通肝素。鑒于凝血酶（Ⅱa因子）在血栓形成過程中發揮了關鍵作用，而普通肝素對凝血酶具有很強的抑制作用，即刻起效，能夠快速、有效地阻斷凝血瀑布的級聯反應，可迅即阻止血栓的發生發展，并有利于血管再通或再灌注，縮短心肌總缺血時間，因此，普通肝素是STEMI溶栓或PCI前甚為關鍵的基礎性治療，可在救護車或就診診室給予。越早給予普通肝素抗凝治療，患者獲益越大。STEMI首次應用普通肝素極少發生出血（因為此時多為高凝傾向），故不應過度擔心肝素的出血風險。一旦確診STEMI，應立即在10分鐘內進行靜脈肝素抗凝治療。溶栓治療應在有效的抗凝基礎上進行！確診STEMI后應該即刻靜脈注射普通肝素4000 U（50~70 U/kg），繼以12 U/（kg?h）靜脈滴注，溶栓過程中及溶栓后應監測APTT或ACT至對照值的1.5~2.0倍（APTT為50~70 s），通常需維持48小時左右。由于肝素維持時間通常不超過48小時，因此也不應過度擔心肝素誘導的血小板減少癥的發生。需強調的是，在STEMI早期救治中，應首選普通肝素，通常不以低分子肝素替代普通肝素。可考慮應用磺達肝癸鈉用于STEMI靜脈溶栓前的抗凝治療，首選靜脈注射磺達肝癸鈉2.5 mg，之后每天皮下注射2.5 mg。
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