肝素是從肝臟中發(fā)現(xiàn)的天然抗凝血物質(zhì)，主要用于防治血栓形成或栓塞性疾病，目前廣泛應(yīng)用于以下臨床情境：急性冠脈綜合征（ACS）抗凝、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）圍術(shù)期抗凝、非ST段抬高型心肌梗死（STEMI）溶栓后抗凝、靜脈血栓栓塞癥（VTE）的預(yù)防和治療等。
臨床常用的肝素類(lèi)藥物分為普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH）、磺達(dá)肝癸鈉。不同臨床場(chǎng)景下，要選擇哪種肝素？又該如何使用呢？
STEMI的病理生理學(xué)過(guò)程表現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓急劇發(fā)生發(fā)展，機(jī)體呈高凝血栓傾向。凝血酶（Ⅱa因子）在血栓形成過(guò)程中發(fā)揮了關(guān)鍵作用，早期應(yīng)用普通肝素阻斷凝血酶及紅血栓的發(fā)生發(fā)展至關(guān)重要。目前，STEMI溶栓前臨床常用的抗凝藥物為普通肝素和低分子肝素。普通肝素分子量為3000~30000 Da，平均15000 Da，其發(fā)揮抗凝作用主要依靠抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）介導(dǎo)，靜脈注射肝素后其迅速與AT-Ⅲ結(jié)合，抑制凝血酶（Ⅱa因子）的活性，從而抑制纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白。AT-Ⅲ是絲氨酸蛋白水解酶抑制物，能使以絲氨酸為活性中心的凝血因子（凝血酶Ⅱa、Ⅹa、Ⅸa、Ⅺa、Ⅻa）失活，其對(duì)凝血酶的滅活作用最快，而肝素可迅即激活A(yù)T-Ⅲ的這一強(qiáng)大效應(yīng)達(dá)1000倍以上，因此能夠快速、有效地阻斷凝血瀑布的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，阻止血栓的發(fā)生發(fā)展。低分子肝素的分子量約為普通肝素的1/3，平均分子量為4000~5000 Da。低分子肝素同樣通過(guò)激活A(yù)T-Ⅲ發(fā)揮作用，但其抗凝作用弱于普通肝素。鑒于凝血酶（Ⅱa因子）在血栓形成過(guò)程中發(fā)揮了關(guān)鍵作用，而普通肝素對(duì)凝血酶具有很強(qiáng)的抑制作用，即刻起效，能夠快速、有效地阻斷凝血瀑布的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，可迅即阻止血栓的發(fā)生發(fā)展，并有利于血管再通或再灌注，縮短心肌總?cè)毖獣r(shí)間，因此，普通肝素是STEMI溶栓或PCI前甚為關(guān)鍵的基礎(chǔ)性治療，可在救護(hù)車(chē)或就診診室給予。越早給予普通肝素抗凝治療，患者獲益越大。STEMI首次應(yīng)用普通肝素極少發(fā)生出血（因?yàn)榇藭r(shí)多為高凝傾向），故不應(yīng)過(guò)度擔(dān)心肝素的出血風(fēng)險(xiǎn)。一旦確診STEMI，應(yīng)立即在10分鐘內(nèi)進(jìn)行靜脈肝素抗凝治療。溶栓治療應(yīng)在有效的抗凝基礎(chǔ)上進(jìn)行！確診STEMI后應(yīng)該即刻靜脈注射普通肝素4000 U（50~70 U/kg），繼以12 U/（kg?h）靜脈滴注，溶栓過(guò)程中及溶栓后應(yīng)監(jiān)測(cè)APTT或ACT至對(duì)照值的1.5~2.0倍（APTT為50~70 s），通常需維持48小時(shí)左右。由于肝素維持時(shí)間通常不超過(guò)48小時(shí)，因此也不應(yīng)過(guò)度擔(dān)心肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥的發(fā)生。需強(qiáng)調(diào)的是，在STEMI早期救治中，應(yīng)首選普通肝素，通常不以低分子肝素替代普通肝素。可考慮應(yīng)用磺達(dá)肝癸鈉用于STEMI靜脈溶栓前的抗凝治療，首選靜脈注射磺達(dá)肝癸鈉2.5 mg，之后每天皮下注射2.5 mg。
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