靜脈血栓栓塞癥（VTE）是創(chuàng)傷患者住院期間常見的并發(fā)癥 1-2，根據(jù)美國外科醫(yī)生創(chuàng)傷質量改進計劃（ACS-TQIP）數(shù)據(jù)顯示，住院創(chuàng)傷患者（依據(jù)簡明損傷評分 AIS，身體至少一個部位達 3 分或以上）深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）的發(fā)生率分別為 1.4% 和 0.6% 3。因 DVT 和 PE 與高危創(chuàng)傷患者的患病率和死亡率增高相關，故對無禁忌癥的患者強烈推薦藥物預防 4-6。美國東部創(chuàng)傷外科協(xié)會指南建議將低分子肝素（LMWH）作為此類患者的首選藥物，然而有文獻指出，普通肝素（UFH）在創(chuàng)傷患者 VTE 預防中具有相同效力且成本較低 7。
近期 Benjamin N. Jacobs 等 8 在 J Trauma Acute Care Surg 雜志報道了一項隊列研究，數(shù)據(jù)來源于密歇根創(chuàng)傷質量改善計劃（MTQIP），結果發(fā)現(xiàn) LMWH 在降低創(chuàng)傷患者死亡率和 VTE 事件發(fā)生率方面明顯優(yōu)于 UFH。
研究方法
分析密歇根創(chuàng)傷質量改善計劃（MTQIP）中自 2012 年 1 月 1 日至 2014 年 12 月 31 日急性創(chuàng)傷患者的隊列數(shù)據(jù)，共 23 家醫(yī)院參與了 MTQIP。
納入標準：年齡 ＞ 16 歲；至少符合一項創(chuàng)傷國際疾病分類（ICD-9-CM），代碼范圍在 800-959.9，其中不包括遲發(fā)效應（905-909.9）、淺表損傷（910 -924.9）和異物（930-930.9）；定義為鈍傷或穿刺傷的創(chuàng)傷；計算所得的損傷嚴重度評分（ISS）≥ 5 分；僅對接受 UFH 或 LMWH 作為首劑預防 VTE 藥物的患者進行分析。
排除標準：患者從外院未經(jīng)急診室入院；治療期間轉院；入院后 24 小時內死亡；啟動 VTE 藥物預防時間超過 1000 小時；未使用 VTE 藥物預防或采用 UFH 或 LMWH 以外藥物作為 VTE 的預防藥物。
研究主要終點：風險調整后 VTE 發(fā)生率，包括住院期間發(fā)生的 DVT 或 PE 事件。
研究結果 根據(jù)納入排除標準，共納入 18010 例創(chuàng)傷患者，其中 UFH 組 7786 人，LMWH 組 10224 人。藥物劑量方面，7207 名患者接受每日三次 5000 單位 UFH，579 名患者接受每日兩次 5000 單位 UFH；6357 名患者接受每日兩次 30 mg 依諾肝素。（LMWH），3867 名患者接受每日一次 40 mg LMWH。與 LMWH 組相比，UFH 組的總體未調整死亡率，以及 DVT、PE、VTE 的發(fā)生率更高（表 1）。
研究結果 根據(jù)納入排除標準，共納入 18010 例創(chuàng)傷患者，其中 UFH 組 7786 人，LMWH 組 10224 人。藥物劑量方面，7207 名患者接受每日三次 5000 單位 UFH，579 名患者接受每日兩次 5000 單位 UFH；6357 名患者接受每日兩次 30 mg 依諾肝素。（LMWH），3867 名患者接受每日一次 40 mg LMWH。與 LMWH 組相比，UFH 組的總體未調整死亡率，以及 DVT、PE、VTE 的發(fā)生率更高（表 1）。
表 1 LMWH 組和 UFH 組未調整死亡率及 DVT、PE、VTE 發(fā)生率
根據(jù)患者因素以及 UFH 和 LMWH 組之間特征的差異進行校正后，對比 UFH 組，LMWH 明顯降低患者死亡風險、VTE 事件、PE 事件和 DVT 事件（表 2）。以 ISS 評分對患者的創(chuàng)傷程度進行分層分析，發(fā)現(xiàn) LMWH 對于創(chuàng)傷程度較輕的患者降低 VTE 事件風險作用更為明顯（ISS 5-15，OR ＝ 0.70，P ＝ 0.047；ISS 16-24，OR ＝ 0.46，P<0.001）（表 2）。
表 2 LMWH 相對于 UFH，調整后 VTE、PE、DVT、死亡率的優(yōu)勢比
關于藥物的使用劑量，研究將 LMWH 不同給藥方案（30 mg 每日兩次和 40 mg 每日一次）與 UFH 5000 單位每日三次進行比較，結果顯示，與 UFH 相比，LMWH 給藥方案可降低 VTE、PE 和死亡率。在預防 DVT 方面，LMWH 40 mg 每日一次優(yōu)于 UFH，但 LMWH 30 mg 每日兩次與 UFH 無差異。LMWH 給藥方案 40 mg 每日一次與 30 mg 每日兩次相比，降低了 VTE（OR = 0.6，P = 0.03）和 DVT 的發(fā)生率（OR = 0.6，P = 0.04），而在 PE 和死亡率方面沒有差異。
討論
綜上，該研究發(fā)現(xiàn) LMWH 在降低創(chuàng)傷患者死亡率和 VTE 事件發(fā)生率方面優(yōu)于 UFH。實際上，密歇根大學成人創(chuàng)傷服務部門已經(jīng)制定了一項強調優(yōu)先使用 LMWH 預防 VTE 的改進計劃。 在計劃實施后，LMWH 的使用率從 24% 增加到 68%，VTE 的發(fā)生率從 6.1%（n = 36 / 年）下降到 1.7%（n = 8 / 年）。
目前尚無對 UFH 和 LMWH 在創(chuàng)傷患者預防 VTE 方面進行直接比較的前瞻性隨機臨床試驗，因此該大型隊列研究的結果具有重要的指導意義。LMWH 應成為住院創(chuàng)傷患者首選的 VTE 預防藥物，40 mg 每日一次的給藥方案可能優(yōu)于 30 mg 每日兩次，但需要更多證據(jù)支持。
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